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2.3 Verbindungslinien zwischen Suizidalität und Depression

Suizidalität und Depressionen haben Verbindungslinien, die bereits an mehreren Stellen angesprochen wurden (vgl. Uebelacker, Strong, Weinstock & Miller, 2010). So analysierten beispielsweise Bertolote, Fleischmann, De Leo und Wasserman (2004) Studien aus dem nordamerikanischen und europäischen Raum über psychische Störungen bei Suiziden, bei denen die Personen vor dem Suizid schon einmal stationär behandelt worden waren oder nicht. Die Literaturarbeit zeigt, dass in 98% der Suizidfälle zumindest eine Diagnose einer psychischen Erkrankung vorgelegen hat, in etwa einem Drittel der Suizidfälle war dies eine affektive Störung, vor allem Depression (Bertolote et al., 2004, S. 151). Die Autoren betonen im Rahmen ihrer Studie die Wichtigkeit des Paradigmas psychischer Störungen im Kontext der Erforschung und Prävention von Suizidalität sowie dessen Erweiterung auf andere psychische Störungen und Suchterkrankungen. Die große Anzahl an publizierten Studien erklären Bertolote, Fleischmann, De Leo und Wasserman (2004, S. 150) mit der hohen Prävalenz von Depressionen in der Allgemeinbevölkerung. Die Lebenszeitsuizidmortalität schwer depressiver Personen liegt bei 15% (Maris, 2002, S. 322; Wolfersdorf, 2006, S. 292), für alle depressiv Kranken liegt der Wert bei 4–5%. Und obwohl psychische Störungen das individuelle Suizidrisiko erheblich erhöhen (van Orden, Cukrowicz, Witte & Joiner, 2012, S. 197), unternimmt die Mehrheit psychisch kranker Personen keinen Suizidversuch (Bostwick & Pankratz, 2000). Bostwick und Pankratz (2000, S. 1928) schätzen das Lebenszeitrisiko für Suizid in der Allgemeinbevölkerung auf 0.5% und für Patienten mit psychischen Störungen auf zwischen 2.2% und 8.6% (Bostwick & Pankratz, 2000, S. 1928). Von Personen in stationärer Behandlung sterben 10% während der Behandlung durch Suizid, von denen wiederum ein Viertel an Depressionen leidet (Wolfersdorf, 2006, S. 292–293) – die meisten Suizide von depressiv Kranken erfolgen also außerhalb stationärer oder sogar jeglicher Behandlung. Unzureichende Behandlung und NichtInanspruchnahme von Hilfe zählen bis heute zu den bedeutendsten Risikofaktoren der hohen Lebenszeitsuizidmortalität von depressiv Kranken (Wolfersdorf, 2006, S. 293). Das frühzeitige Erkennen von Depressionen ist eine wichtige Strategie zur Suizidprävention. Allgemeinmediziner und Hausärzte können daraufhin geschult werden, Patienten auch nach Depressionen zu befragen, um so einen wichtigen prädisponierenden Faktor für Suizidalität zu identifizieren und gegebenenfalls therapeutische und medikamentöse Hilfe anzubieten (De Leo & Evans, 2004, S. 120– 121). Der Zusammenhang zwischen Depressionen und Suizidalität ist dabei gerade bei Jugendlichen sehr hoch (Pössel, 2009, S. 668). Auch Suizidversuche sind unter Jugendlichen verglichen mit anderen Altersgruppen wesentlich häufiger beobachtbar. Gerade das Zusammenspiel mit anderen psychosozialen Faktoren wird in der Literatur betont (De Leo & Evans, 2004, S. 121; Pössel, 2009, S. 668). Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass wohl vor allem schwere, klinisch diagnostizierte Depressionen ein Prädiktor von Suizidalität sind, schwächere Formen dagegen nicht in gleichem Maße (Uebelacker et al., 2010).

Die Ursache für das häufige gemeinsame Auftreten von Depressionen und Suizidalität liegt letztlich darin begründet, dass beiden Phänomenen gleiche Risikofaktoren zugrunde liegen (Hawton et al., 2013). Zu diesen zählt männliches Geschlecht, familiäre Geschichte psychischer Erkrankungen, Suizidversuch in der Vergangenheit, Hoffnungslosigkeit, weitere komorbide Störungen, Substanzmissbrauch. Rihmer (2011) ergänzt diese Perspektive und benennt auch gemeinsame, protektive Faktoren von Suizidalität und Depressionen wie beispielsweise erhöhter Appetit, Gewichtszunahme, Schlafsucht sowie eine länger andauernde, pharmakologische Behandlung von Depressionen (Rihmer, 2011, S. 65). Die Verbindungslinien zwischen Depressionen und Suizidalität drücken sich auch im Rahmen der Skalenentwicklung von Watson (2009, S. 238) zur Erfassung von Depressionen bei psychisch kranken Patienten aus. Suizidalität wurde als Subdimension von Depressionen entsprechend der Definition einer MDD nach dem DSM-Handbuch (vgl. auch Tabelle 3) integriert. Allerdings ist Suizidalität selbst im Gegensatz zu Depressionen keine Krankheit. Suizidalität kann eines von mehreren Symptomen sein, die gemeinsam zu einem depressiven Syndrom beitragen, das im Falle von Depressionen als Störung anerkannt wird (Maris et al., 2000, S. 312). Maris, Berman und Silverman (2000, S. 326) liefern einen Literaturüberblick, der belegt, dass Suizidalität im Kontext unipolarer Störungen häufiger belegt werden konnte als bei bipolaren Störungen und dass der Schweregrad einer Depression das Risiko für Suizidalität in der Mehrzahl der Arbeiten erhöhte (vgl. dazu auch die Überblickstabelle bei Maris et al., 2000, S. 334). Zur Beschreibung des Verhältnisses zwischen Suizidalität und Depressionen differenzieren Maris, Berman und Silverman (2000, S. 335) ganz grundlegend in dreierlei Hinsicht: 1) Depressionen und Suizidalität hängen kausal miteinander zusammen, 2) Depressionen verkomplizieren den Prozess der Suizidalität und 3) Depressionen und Suizidalität treten gemeinsam auf. Diese Dreiteilung wird noch weiter unterschieden, was in Tabelle 5 abgebildet ist und jeweils an einem Beispiel veranschaulicht wird. Detaillierter als diese grundlegenden Zusammenhänge zwischen Depressionen und Suizidalität kann auf kognitiver Ebene nach Gemeinsamkeiten zwischen den beiden Phänomenen gesucht werden. So bestehen beispielsweise sowohl im Kontext von Depressionen als auch bei erhöhter Suizidalität häufig negative kognitive Schemata hinsichtlich der Einschätzung der Zukunft (Reich & Weary, 1998). Die kognitive Flexibilität ist sowohl bei depressiven als auch bei suizidalen Personen eingeschränkt (Cueni et al., 2011), was als kognitive Rigidität bereits beschrieben wurde (Miranda et al., 2012). Suizidale Personen mit und ohne Depressionen können nach van Heeringen und Marušic (2003, S. 282) kognitiv insbesondere in dreierlei Hinsicht unterschieden werden: 1) Depressive sind hypersensibel gegenüber besonderen Lebensereignissen, die sie als Zeichen der Niederlage oder Ablehnung interpretieren. 2) Depressive fühlen sich häufiger eingeengt, was auf eine defizitäre Problemlösungsfähigkeit zurückzuführen ist. Und 3) bleiben bei depressiven suizidalen Personen häufig positive Zukunftserwartungen als rettende Faktoren („rescue factors“) aus, wodurch das Gefühl von Hoffnungslosigkeit unterstützt wird.

Tabelle 5.

Mechanismen zur Erklärung der Verbindungslinien zwischen Depressionen und Suizidalität

Catanzaro (2002, S. 93) greift die Hoffnungslosigkeit im Kontext erhöhter Suizidalität auf und führt diese auf den festen Glauben suizidaler Personen zurück, unfähig zu sein, mit negativen Stimmungen umzugehen. Demnach kann eine defizitäre Emotionsregulation ein weiteres Verbindungsglied zwischen Depressionen und Suizidalität sein. Diese Auffassung entspricht dem adaptiv-verkomplizierenden Zusammenspiel zwischen Suizidalität und Depressionen, wobei der Suizid als maladaptive Emotionsregulationsstrategie (Catanzaro, 2002, S. 90) in Betracht gezogen wird und damit im Zusammenhang mit Depressionen gesehen werden kann (vgl. Kapitel 2.2.7; Catanzaro, 2002, S. 94).

Trotz zahlreicher Parallelen und symptomatischer Gemeinsamkeiten zwischen Suizidalität und Depressionen finden sich an der Schnittstelle beider Phänomene auch gravierende Unterschiede. McGirr et al. (2007) verglichen die Symptome von depressiven Personen und depressiven Personen, die durch Suizid starben. Dabei zeigte sich beispielsweise, dass Depressive, die durch Suizid starben, häufiger angegeben hatten, unter Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Gefühlen von Wertlosigkeit, Schuldgefühlen oder Suizidgedanken zu leiden, während sie seltener von Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Entschlusslosigkeit berichteten. Die Befunde dieser Studie legen mindestens zwei Schlussfolgerungen nahe: 1) Zunächst sollte klar definiert werden, welches Verständnis von Depressionen einer Studie zugrunde gelegt wird, und 2) sollten Depressionen weder pauschal miteinander verglichen noch Depressionen mit erhöhter Suizidalität gleichgesetzt werden, da zwischen Suizidfällen symptomatische Unterschiede hinsichtlich der Depressionserkrankung festgestellt werden können. Es erscheint vielmehr sinnvoll, beide Konstrukte trotz der zahlreichen Gemeinsamkeiten, auch im Rahmen empirischer Untersuchungen, getrennt voneinander zu betrachten.

Das Zusammenspiel von Suizidalität und Depressionen im Kontext medialer Suiziddarstellungen untersuchten beispielsweise Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al. (2007). In der Studie wurden depressive Patienten (n = 461) zu den Auswirkungen von Medienberichten über einen prominenten Suizidfall befragt. Immerhin 39% berichteten von negativen Medieneinflüssen auf suizidales Verhalten, 6% der Befragten wurden in Richtung eines Suizidversuchs beeinflusst (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al., 2007, S. 71). Dabei berichteten 33% der befragten Männer und 42% der Frauen von negativen Medieneinflüssen (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al., 2007, S. 71). Das Risiko negativer Medienwirkungen stieg mit dem Schweregrad der Depression (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al., 2007, S. 72), was darauf hindeutet, dass die Verbindungslinien zwischen Depressionen und Suizidalität auch im Zusammenhang mit Nachahmungssuiziden relevant sind. Darüber hinaus konnte die Studie sicherstellen, dass die depressiven Rezipienten auch tatsächlich mit den Suizidberichten in Kontakt gekommen waren. Allerdings wurde die Mediennutzungsdauer in der Studie nicht erfasst (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al., 2007, S. 74). Das Risiko für negative Medienwirkungen stark depressiver Patienten war in der Studie achtmal höher als das Risiko von Personen ohne depressive Symptome und dreimal höher als das Risiko von Patienten mit mittlerer depressiver Symptomatik (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al., 2007, S. 74). Ebenso ist der Studie zufolge vergangene Suizidalität ein bedeutsamer Prädiktor von negativen Medienwirkungen: Diejenigen mit Suizidgedanken in der Vergangenheit zeigten ein doppelt so hohes Risiko für negative Medienwirkungen wie Personen ohne suizidale Vergangenheit. Das Risiko von Personen mit Suizidversuch(en) war sogar um das Dreifache höher (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chang et al., 2007, S. 74).

In einer anderen Studie wenden Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chen et al. (2007) ein breites Begriffsverständnis von Suizidalität an und untersuchen vor dem Hintergrund des Werther-Effekts die Auswirkungen der Berichterstattung über einen Prominentensuizid auf die Anzahl der Suizidversuche in Taiwan. Die Studie belegt für 23% der Fälle Medieneinflüsse anhand einer Befragung derjenigen, die einen Suizidversuch unternommen haben (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chen et al., 2007, S. 864). Die häufigsten Erklärungen dieser Personen für den Suizidversuch waren 1) Nachahmung des medialen Vorbildes, 2) Rationalisierung des Handelns, 3) Hoffnungslosigkeit, 4) Nachahmung/Lernen der Suizidmethode (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chen et al., 2007, S. 864). Die Studie konnte keine Alterseffekte belegen, dagegen war die Medienwirkung auf Männer stärker als auf Frauen (Cheng, Hawton, Chen, Yen, Chen et al., 2007, S. 865). Die Studien geben aus erster Hand Einblicke in die Beweggründe von Personen, die tatsächlich mit einer suizidalen Medienbotschaft konfrontiert waren und in ihrer Folge eine erhöhte Suizidalität entwickelten. Dabei spielen einerseits Vulnerabilitätsfaktoren wie Depressionen eine wichtige Rolle, andererseits sind die medialen Auswirkungen auf das breiter gefasste Verständnis von Suizidalität beobachtbar.

 
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