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2.1.2 Modellvorstellungen von Suizidalität

Nach Wolfersdorf (2008a, S. 1326) gibt es grundsätzlich zwei verschiedene Modelltypen, mit denen Suizidalität erklärt wird: Ätiologische Modelle und Entwicklungsmodelle. Während ätiologische Modelle den Fokus auf die Ursachen von Suiziden legen, versuchen Entwicklungsmodelle „unabhängig von der jeweiligen Ätiologie eines Geschehens den Weg von einem auslösenden Ereignis zu einer suizidalen Handlung“ (Wolfersdorf, 2008a, S. 1326) zu erklären. Beide Typen von Modellen für Suizidalität werden im Folgenden besprochen. Die Auswirkungen von Suizidalität können grundsätzlich auf kognitiver und/oder auf emotionaler Ebene angesiedelt werden.

Ätiologische Modelle von Suizidalität Ätiologische Modelle fokussieren die Ursachen und die Entstehung für Suizidalität und beruhen daher auf weltweit stabil beobachtbaren, epidemiologischen Befunden zu den wichtigsten Prädiktoren von Suizidalität. Anhand dieser Befunde lassen sich Risikogruppen für Suizidalität ermitteln. Dies sind nach Wolfersdorf (2008a, S. 1325) in der Reihenfolge ihrer Bedeutung für eine erhöhte Suizidalität: [1]

• Personen mit psychischen Erkrankungen, allen voran Depressionen

• Menschen mit suizidaler Vergangenheit (z. B. Suizidversuch, Suizidankündigung)

• Alte Menschen mit Tendenz zur Vereinsamung, psychischer oder körperlicher Erkrankung

• Junge Erwachsene mit Beziehungsoder Entwicklungskrisen, familiären oder ausbildungsbezogenen Problemen

• „Menschen in traumatisierenden Situationen und Veränderungskrisen“

• Menschen mit chronischen, körperlichen oder lebenseinschränkenden Erkrankungen oder Schmerzen

Neben diesen genannten Faktoren finden sich in der umfangreichen Forschungsliteratur zahlreiche weitere Risikofaktoren für Suizidalität, die empirisch bestätigt wurden (vgl. Bhui, Chalangary & Jones, 2013, S. 6; O'Connor & Nock, 2014, S. 31). Vor dem Hintergrund des Werther-Effekts, der den Ausgangspunkt für die vorliegende Arbeit bildet, werden insbesondere die Risikofaktoren betrachtet, die sich im Zusammenhang mit Anhäufungen von Suiziden und mit Depressionen herauskristallisierten. Der Anteil derjenigen, die zum Zeitpunkt ihres Suizids unter einer affektiven Störung gelitten haben, wird nämlich in der Allgemeinbevölkerung auf 44% geschätzt (Bertolote, Fleischmann, De Leo & Wasserman, 2004, S. 149; Wolfersdorf, 2008a, S. 1325). Zusammenfassend sind also „Menschen mit psychischen Erkrankungen, insbesondere mit depressiven Erkrankungen“ (Wolfersdorf, 2008a, S. 1326), sowie bereits suizidale Personen besonders suizidgefährdet. Für diese Risikogruppen lassen sich zahlreiche Faktoren ermitteln, die sich auf den lebensgeschichtlichen Hintergrund, die genetisch-biologischen Voraussetzungen sowie auf soziologische oder sozialpsychologische Aspekte der Lebenssituation beziehen lassen. Der Fokus der ätiologischen Modelle liegt entweder auf einer akut vorliegenden Krise (z. B. Ehekrise) und ihren primären Folgen, die dann zur Ursache erhöhter Suizidalität werden können (z. B. Unruhe, Schlafstörungen, Depression, Wut, Aggression, Verzweiflung), oder auf der einer Krise zugrunde liegenden Krankheit (z. B. eine Depression, Sucht) und dispositionellen Faktoren (z. B. Impulskontrolle, Auto-Aggressionsniveau, körperliche Krankheit oder Schmerz, Hoffnungsoder Wertlosigkeit, Angst, Panik, Unruhe). Einen zusammenfassenden Überblick zur ätiologischen Erklärung von Suizidalität nach Wolfersdorf (2008a, S. 1327) mit den genannten Faktoren findet sich in Abbildung 3. Die grundlegende Vorstellung des Modells entspricht demnach der eines Vulnerabilitäts-StressModells: Ausgehend von Vulnerabilitätsfaktoren, die auf verschiedenen Ebenen liegen können (z. B. biologisch, psychogenetisch, sozial), liegt der Fokus auf vermittelnden Einflussfaktoren (wie z. B. Depressionen) und auslösenden Umständen oder Lebensereignissen.

Abbildung 3. Ätiologisches Suizidalitätsmodell

Maris (2002, S. 321) schlägt ein ätiologisches Modell vor, in dem die Ursachen für Suizidalität einer psychiatrischen, biologischen, persönlichkeitsbezogenen und sozioökonomischen Ebene zugeordnet werden, und stellt diesen suizidprotektive Faktoren gegenüber. Je nach den individuellen Risikofaktoren für Suizidalität und den entsprechenden, individuell verschiedenen protektiven Faktoren (u. a. kognitive Flexibilität, Problemlösungsstrategien im Alltag, soziale Unterstützung, funktionierende Partnerschaft; Maris, 2002, S. 321) kommt es im Lebensverlauf zu Phasen erhöhter Suizidalität, die bis zum Suizid führen können. Die einzelnen Elemente können zudem stärker nach ihrem Einfluss auf die Suizidalität gewichtet werden. So zeigen beispielsweise Beck, Kovacs und Weissman (1975, S. 1147–1148), dass der Zusammenhang zwischen Suizidalität und Depression vor allem über Hoffnungslosigkeit als wichtige Drittvariable vermittelt wird. Hoffnungslosigkeit kann wiederum mit flexiblen kognitiven Strukturen im Zusammenhang stehen, die dafür verantwortlich sind, dass alternative Problemlösungen zum Suizid in Betracht gezogen werden (Maris, 2002, S. 320). Die Stärke des nur schwer vollständig überprüfbaren Modells (alleine der Zeithorizont des Modells erstreckt sich von der Geburt bis zum Tod) liegt sicherlich in der Verdeutlichung der vielfältigen und gleichzeitig verzahnten Ursachen für Suizidalität als einem multifaktoriellen Phänomen der sozialen Realität.

O'Connor und Nock (2014, S. 28) fassen daher zusammen, dass den meisten Modellen zu suizidalen Verhaltensweisen die Vorstellung eines Diathese-StressModells zugrunde liegt (vgl. Mann, Waternaux, Haas & Malone, 1999, S. 185) mit besonderem Fokus auf kognitiven Prozessen (O'Connor & Nock, 2014, S. 28). Die grundsätzliche Modellvorstellung besteht darin, dass bestimmte individuelle Faktoren bzw. Prädispositionen für Suizidalität existieren (= Diathese), die durch externe Stressoren bei bestimmten Personen aktiviert werden und dann zu akuter Suizidalität führen. Zu den Faktoren können demografische, psychologische, psychiatrische, biologische und weitere Faktoren (z. B. Verfügbarkeit von Waffen, Zugang zu hochdosierten Medikamenten, chronische Krankheit, suizidale Familienhistorie, Jahreszeit) zählen (Nock et al., 2008, S. 145). Diese Sichtweise beruht wesentlich auf den Annahmen von Schotte und Clum (1987) sowie Mann, Waternaux, Haas und Malone (1999). Die Modellvorstellung wird dem tatsächlich komplexen Zusammenspiel aus verschiedenen individuellen und strukturellen Risikofaktoren und Umweltereignissen gerecht und zeigt zugleich Ansatzpunkte für Präventionsmaßnahmen auf (O'Connor & Nock, 2014, S. 28). Tabelle 2 gibt einen Überblick über die theoretische Breite der Modelle für Suizidalität, die von O'Connor und Nock (2014) aufgezählt wurden, und nennt deren wichtigste Prämissen. Durch die in der Regel jeweils enge Perspektive können die meisten Modellvorstellungen von Suizidalität allerdings nicht erklären, warum die meisten Menschen mit Suizidgedanken sich selbst dann nicht das Leben nehmen, wenn eine Vielzahl an Risikofaktoren zusammentrifft. Als Ausnahmen sind das interpersonale Suizidmodell (Joiner et al., 2009; van Orden et al., 2010) und das integrative motivational-volitionale Modell von Suizidalität (IMV) (O'Connor, 2011b) herauszuheben.

Tabelle 2.

In beiden Modellen wird der Wunsch zu sterben als notwendige, jedoch nicht hinreichende Voraussetzung für Suizidversuche angesehen. Die Fähigkeit, einen Suizidversuch zu unternehmen, wird in beiden Modellen betont und dazu trägt insbesondere eine verminderte Angst vor dem Tod und eine erhöhte Schmerztoleranz bei (O'Connor & Nock, 2014, S. 29). Das Modell von Joiner, van Orden, Witte und Rudd (2009, S. 7) spricht für ein breiteres Verständnis von Suizidalität, wonach selbst suizidale Prädispositionen und entsprechende Umweltreize nicht zwangsläufig und bei jeder Person auch zu Suiziden führen, sondern weitere individuelle Faktoren, wie die Fähigkeit zum Suizid („capability for suicide“) und der Wunsch zu sterben („desire for suicide“) letale und nicht-letale Formen von Suizidalität voneinander differenzieren (vgl. O'Connor & Nock, 2014, S. 29).

Das integrative motivational-volitionale Modell von Suizidalität (IMV) umfasst insgesamt drei Phasen (prä-motivational, motivational, volitional) und unterscheidet dabei zwischen grundlegenden prä-motivationalen Faktoren (einschließlich Faktoren aus der sozialen Umwelt und Lebensereignissen; entspricht wesentlich der Vorstellung aus den Diathese-Stress-Modellen), motivationalen Faktoren (z. B. Gefühle von Minderwertigkeit, das Gefühl von Ausweglosigkeit) sowie Einflussgrößen, die einen negativen Einfluss auf den Selbstwert („threat to self moderators“ [TSM], z. B. fehlende Problemlösungsfähigkeiten, verzerrte Erinnerungen, ruminatives Denken) bzw. auf die Herausbildung der Intention zum Suizid haben („motivational moderators“ [MM], z. B. das Gefühl fehlender Zugehörigkeit [„thwarted belongingness“], das Gefühl, anderen zur Last zu fallen [„burdensomeness“], subjektive Normvorstellungen, soziale Unterstützung). Im Anschluss an die prä-motivationale und motivationale Phase, in welcher der Selbstwert und die suizidale Motivation durch verschiedene Moderatoren beeinflusst werden kann, kommt es schließlich zu Suizidgedanken und der Intention zu suizidalem Verhalten. Das Modell fasst diese Elemente als Voraussetzungen für suizidales Verhalten auf, dessen tatsächliche Ausführung schließlich von volitionalen Moderatoren (VM) abhängt (z. B. die Fähigkeit zum Suizid, Impulsivität, Zugang zu Suizidmethoden, suizidale Vorbilder). Die wesentlichen Modellbestandteile finden sich auch in theoretischen Modellen, die mit speziellerem Fokus, beispielsweise auf suizidales und selbstzerstörerisches Verhalten von Jugendlichen (Hawton et al., 2012, S. 2375) entwickelt wurden. Das beschriebene IMV-Modell ist in Abbildung 4 zusammengefasst.

Abbildung 4. Integratives motivational-volitionales Model von Suizidalität (IMV)

Anmerkungen. TSM = Threat to Self Moderators; MM = Motivational Moderators; VM = Volitional Moderators; Darstellung nach O'Connor (2011b, S. 184); englische Begriffe wurden aus Platzgründen verwendet.

Das Modell nach O'Connor (2011b) fasst Suizidalität grundsätzlich als eigenständiges Verhalten und nicht als das Ergebnis psychischer Störungen auf. Betrachtet werden verschiedene Ursachenbündel für Suizidalität. Diese sind drei verschiedenen (zeitlich aufeinanderfolgenden) Phasen zugeordnet. Wichtiger als der zeitliche Verlauf ist im Zusammenhang mit dem IMV-Modell allerdings das Verständnis von Suizidalität als Verhalten, das bewusst geplant ist und nicht ausschließlich psychische Störungen ausdrückt (O'Connor, 2011b, S. 185). Diese Auffassung deckt sich weitgehend mit den theoretischen Annahmen der Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991; Rossmann, 2011). Eine offene Frage ist dabei, inwiefern Suizidalität als normales Verhalten im Sinne der TPB verstanden werden darf und inwiefern Prädispositionen wie Depressionen das Verhalten beeinflussen. Die TPB unterscheidet bei der Vorhersage von Verhalten ebenfalls zwischen motivationalen Phasen, in denen Einstellungen und die Intention zu einem Verhalten entwickelt werden, und volitionalen Phasen, in denen sich die Wahrscheinlichkeit für die tatsächliche Ausführung eines Verhaltens entwickelt. Diese Vorstellung deckt sich mit dem IMV-Modell, in dem ebenfalls kognitive und verhaltensbezogene Prozesse getrennt voneinander betrachtet und theoretisch so aufeinander aufgebaut werden, dass unterschiedliche suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch, Suizid, kein suizidales Verhalten) prognostiziert werden können (O'Connor, 2011a, S. 296). Inwiefern aus Suizidgedanken bzw. suizidbezogenen Kognitionen neben der Intention zu suizidalem Verhalten auch tatsächlich suizidales Verhalten erwächst, lässt sich mithilfe der volitionalen Moderatoren (VM) erklären. Hier können auch medial vermittelte Suizidvorbilder im Rahmen von Nachahmungsprozessen im Zusammenspiel mit individuellen (z. B. Impulsivität) oder strukturellen Merkmalen (z. B. Zugang zu einer bestimmten Suizidmethode) ausschlaggebend sein. Auch in der TPB ist die Intention bzw. Motivation, ein bestimmtes Verhalten auszuüben, eine wichtige Triebfeder. Einstellungen, subjektive Normvorstellungen und die wahrgenommene Kontrolle des eigenen Verhaltens determinieren wiederum die Verhaltensintention. Verhaltensbezogene Einstellungen sind positive oder negative Evaluationen des eigenen Verhaltens und subjektive Normen nehmen Bezug zum sozialen Druck, der auf einer Person lastet und beeinflusst, ob ein bestimmtes Verhalten ausgeübt wird. Mit der Verhaltenskontrolle nimmt das Modell direkten Bezug zur sozialkognitiven Lerntheorie Banduras, und zwar speziell auf das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten („self-efficacy“; Selbstwirksamkeitserwartung). Nach Bandura steigt die Wahrscheinlichkeit, dass ein bestimmtes Verhalten ausgeübt wird, mit der wahrgenommenen Kontrolle darüber. Für die Erklärung von Suizidalität eignet sich die Vorstellung, die sowohl der Theory of Planned Behavior, dem IMV-Modell und der sozialkognitiven Lerntheorie nach Bandura zugrunde liegt besonders deshalb, weil die theoretischen Modelle zwischen Kognitionen und Verhalten unterscheiden und gleichzeitig differenzierte Vorhersagen über beide erlauben.

Aufgrund der zahlreichen Gemeinsamkeiten der am häufigsten verwendeten Theorien und Modelle zur Erklärung von gesundheitsbezogenem Verhalten (Glanz, Rimer & Viswanath, 2008, S. 32), wie der TPB (Ajzen, 1991), der sozialkognitiven Lerntheorie (Bandura, 2001) und dem Health Belief Model (Champion & Skinner, 2008), wurde eine Integration der zahlreichen Gemeinsamkeiten dieser Modelle angestrebt (Rossmann, 2011, S. 87). Und auch die grundlegende Vorstellung des integrativen Modells spiegelt sich deutlich im IMV-Modell wider. Alle genannten Theoriemodelle der Gesundheitskommunikation haben das Ziel, (gesundheitsbezogenes) Verhalten zu erklären, und können daher auch zur Erklärung von Nachahmungssuiziden herangezogen werden. Über die Verhaltensintention als eine dem Verhalten vorangehende Einflussgröße lassen sich in den Modellen sowohl kognitive Prozesse (z. B. verhaltensbezogene Einstellungen und subjektive Normen in der TPB) oder die wahrgenommene Verhaltenskontrolle in der TPB bzw. die Selbstwirksamkeit in der sozialkognitiven Lerntheorie [2]) als auch prinzipiell emotionsbezogene Prozesse integrieren (z. B. in Form affektiver Vorstellungen vom Verhalten oder affektiven Einstellungskomponenten; Rossmann, 2011, S. 89). Affektive Komponenten werden in den Modellen – wenn überhaupt – als Bestandteil von Einstellungen (vgl. Maio & Haddock, 2012) berücksichtigt. Ein weiterer wichtiger Aspekt, der im Rahmen der theoretischen Verdichtung der Modelle zu gesundheitsbezogenem Verhalten berücksichtigt wurde, geht über die Verhaltensintention hinaus: Für eine Handlung ist es dem integrativen Verhaltensmodell zufolge ebenso wichtig, überhaupt die Fähigkeit zu einer Handlung („skills“) zu besitzen, wie zu beachten, welche äußeren Einschränkungen („environmental constraints“) für eine Handlung existieren. Die Intention, ein Verhalten auszuführen, alleine genügt nicht, da das Verhalten auch davon abhängt, ob eine Person (z. B. körperlich, kognitiv) überhaupt dazu in der Lage ist und sich ferner über das Verhalten bewusst ist (was insbesondere bei sehr seltenem Verhalten schwierig ist; vgl. Montaño & Kasprzyk, 2008, S. 78). Außerdem berücksichtigt das integrative Modell äußere Einschränkungen des Verhaltens (z. B. Waffengesetze in einem Land, freiverkäufliche Höchstdosen von Medikamenten) und Gewohnheiten, die dazu beitragen können, dass ein Verhalten auch ohne spezielle Intention ausgeführt wird (Montaño & Kasprzyk, 2008, S. 78; Rossmann, 2011, S. 88). [3] Zusammenfassend ist also die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person ein Verhalten in der Zukunft ausführt, dann am höchsten, „wenn sie die Intention hat, dies zu tun, wenn Wissen und Fähigkeit dies ermöglichen, wenn es keine ernsthaften Widerstände gibt, die sie daran hindern, wenn das Verhalten für sie bedeutsam ist und wenn sie das Verhalten früher schon einmal ausgeführt hat“ (Rossmann, 2011, S. 90 mit Verweis auf Montaño & Kasprzyk, 2008, S. 78). Diese Modellauffassung deckt sich weitgehend mit den Vorstellungen des integrativen motivational-volitionalen Modells von Suizidalität (IMV). Einige Kritikpunkte an dem integrativen Verhaltensmodell lassen sich dagegen nicht auf das IMV-Modell übertragen. So kann man an dem integrativen Verhaltensmodell kritisieren, dass nur rational überlegtes Verhalten erklärt wird. Diese Kritik läuft beim IMV dagegen ins Leere, weil hier auch die Impulsivität berücksichtigt wird. Außerdem werden auftretende Emotionen in dem IMV-Modell nicht ausgeblendet. Betrachtet man das IMV-Modell im Zeitverlauf, so würden Suizidversuche als suizidale Handlung im Modell zu einem späteren Zeitpunkt als suizidale Präposition berücksichtigt werden, so dass die Kritik an der TPB oder dem integrativen Verhaltensmodell, dass nämlich vergangenes Verhalten späteres Verhalten beeinflusst, nicht greift. Ein weiterer Kritikpunkt ist in moralischen Verpflichtungen zu sehen, die Verhalten beeinflussen können und in der TPB bzw. dem integrativen Verhaltensmodell keine Rolle spielen, dagegen im IMV-Modell der Suizidalität (vgl. Abbildung 4) durch „thwarted belongingness“ abgebildet sind. Diese Modellkomponente bezieht sich auf das Gefühl, anderen Menschen gegenüber verpflichtet zu sein.

Klassische Entwicklungsmodelle von Suizidalität

Neben den ätiologischen Modellen von Suizidalität, die die Ursachen und Entstehungsbedingungen von Suizidalität fokussieren, gibt es Entwicklungsmodelle, die mehr noch den Weg hin zu suizidalen Gedanken und/oder Handlungen beschreiben. Für die vorliegende Arbeit ist insbesondere die Auffassung von Suizidalität als ein über die Zeit hinweg veränderlicher Prozess entscheidend, da sie es erlaubt, ganz grundsätzlich nach der Bedeutung der Medien dabei zu fragen. An dieser Stelle sollen daher kurz die zwei vielleicht prominentesten Entwicklungsmodelle von Suizidalität nach Ringel (Ringel, 1953) und Pöldinger (Pöldinger, 1968) herausgehoben werden, deren Grundgedanken sich auch in anderen Modellen wiederfinden und deren Modellvorstellungen letztlich auch die Sichtweise auf Suizidalität als komplexes Phänomen gefördert haben. Einen besonderen Stellenwert nimmt das präsuizidale Syndrom nach Ringel (1953) ein, das die Phase vor einem Suizid als eine Phase der „Einengung von Werten, Gefühlen und Wahrnehmungen zur Aggressionsumkehr und zu Suizidphantasien“ (Pellegrini, 1996, S. 299) auffasst. So erscheint der Suizid subjektiv als vermeintlich letzter Ausweg. Ringel (1953) beschreibt drei Elemente, aus denen das Syndrom besteht. Neben der Einengung erkannte er Aggressionshemmung als zweites Element des präsuizidalen Syndroms. Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass Aggressionen gegen die eigene Person gerichtet werden. Als drittes Element sieht Ringel schließlich den Todeswunsch und konkrete Suizidphantasien.

Pöldinger's Modell (1968, S. 20) bezieht drei Stadien ein, die sich allesamt auf einen relativ kurzen Zeitraum vor einer Suizidhandlung beziehen. Er unterscheidet zunächst das Erwägungsstadium, in dem Suizidgedanken aufkommen. Dabei spielen „suggestive Momente“ (Pöldinger, 1968, S. 20) eine wichtige Rolle und Pöldinger spricht explizit auch von Literatur und Film, die dafür ausschlaggebend sein können, dass sich Aggressionen gegen die eigene Person richten (vgl. Biblarz, Brown, Biblarz, Pilgrim & Baldree, 1991). Soziale Isolierung gilt als zusätzlicher Faktor, der diesen Prozess unterstützen kann. Das zweite Stadium bezeichnet Pöldinger als Phase der Ambivalenz, in der ein innerer Kampf zwischen „konstruktiven und destruktiven Tendenzen“ ausgetragen wird, was häufig von Suizidankündigungen begleitet ist. Das dritte Stadium kann als Ruhe vor dem Sturm charakterisiert werden, in dem der Entschluss zum Suizid bereits gefallen ist und die Vorbereitungen dafür getroffen werden. Alle Phasen können in verschiedenen Kontexten und dabei unterschiedlich schnell ablaufen. Das Modell ist damit prinzipiell auch auf Kurzschlusshandlungen, auf besonders junge oder alte Personengruppen oder auf Personen mit psychischen Störungen übertragbar. Pöldinger spricht außerdem von einer zeitlich besonders lange andauernden ambivalenten Phase, die im Rahmen von Depressionen zu beobachten ist (Pöldinger, 1968, S. 21). Im Zusammenhang mit Depressionen sind die Suizidgedanken zu Beginn und am Ende einer Depression am stärksten, weil „in der Tiefe der Depression oft auch die Hemmung so stark ist, daß Suizidgedanken nicht in die Tat umgesetzt werden können“ (Pöldinger, 1968, S. 22). Depressionen können nach Pöldinger insbesondere die abwägende Phase verlängern, in der entsprechende Medienberichte dann unter Umständen den entscheidenden Anstoß in Richtung einer erhöhten Suizidalität geben. Pöldinger schließt also Depressionen und Medien explizit in sein Verständnis von Suizidalität ein, ohne die beiden Bausteine genauer miteinander zu verknüpfen. Für die vorliegende Arbeit ist diese Perspektive allerdings theoretisch dann relevant, wenn beispielsweise Depressionen mit der Nutzung spezieller Medieninhalte einhergehen oder wenn der Umfang der Mediennutzung mit dem Depressionsgrad korreliert. Depressionen sind eine der häufigsten affektiven Störungen bei Personen, die durch Suizid sterben (vgl. Hawton, Casañas i Comabella, Haw & Saunders, 2013). [4] Deshalb ist die Erforschung dieses aus kommunikationswissenschaftlicher Perspektive weitgehend unerschlossenen Bereichs lohnenswert.

Kognitions- und Informationsverarbeitungsmodelle von Suizidalität

Bei der Rezeption und Verarbeitung von Medienbotschaften kommt der Kognition der Rezipienten eine elementare Bedeutung zu, die durch deren individuelle Suizidalität beeinflusst werden kann. Da sich Suizidalität auf die menschlichen Kognitionen auswirkt, kann sie beeinflussen, wie eine Medienbotschaft wahrgenommen wird, bevor diese eine Wirkung entfaltet. Zu den kognitiven Risikofaktoren für Suizidalität zählen kognitive Rigidität, ruminatives Denken, Unterdrückung von Gedanken, mangelnde Problemlösungs- und Coping-Strategien, implizite Assoziationen, die gegen das Weiterleben sprechen, verzerrte Aufmerksamkeit, Reflexion der Gründe zum Leben (Mehlum, 2005, S. 131; O'Connor & Nock, 2014, S. 31). Weitere kognitive Schemata, die im Zusammenhang mit Suizidalität häufiger beobachtet werden, wurden bereits an anderer Stelle diskutiert (z. B. „burdensomeness“ als zentrales Element des interpersonalen Suizidmodells; vgl. Tabelle 2). Hier sollen die einzelnen Risikofaktoren nun im Detail erläutert werden.

Kognitive Rigidität: Personen die kognitiv unflexible Gedankenstrukturen aufzeigen, sind mit höherer Wahrscheinlichkeit später suizidal. Studien überprüften diesen Zusammenhang anhand von Personen mit bzw. ohne Suizidversuch (Miranda, Gallagher, Bauchner, Vaysman & Marroquín, 2012) und von Personen, deren Depressionsgrad zusätzlich variierte (Marzuk, Hartwell, Leon & Portera, 2005). Diese Querschnitt- und Längsschnittstudien zeigten, dass kognitive Inflexibilität mit höherer Suizidalität assoziiert ist und sich auch prospektiv dazu eignet, Suizidalität vorherzusagen. Gleichzeitig vorhandene Depressionen können kognitive Rigidität zusätzlich fördern.

Ruminatives Denken: Im Zusammenhang mit erhöhter Suizidalität wird häufig beobachtet, dass die betroffenen Personen gedanklich um ihre Probleme kreisen und sich wiederholt auf die persönlichen Auswirkungen erlebter Stresssituationen fokussieren. Dieses kognitive Denkmuster geht mit einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken und Suizidversuche einher (Morrison & O'Connor, 2008). Unterschiede bestehen allerdings zwischen überwiegend „brooding rumination“ und „reflective pondering“ (O'Connor & Nock, 2014, S. 32). Während im Falle einer „brooding rumination“ keine tiefergehende, gedankliche Reflexion stattfindet, suchen Personen im Zuge eines „reflective ponderings“ auch nach Ursachen und Lösungen für ihre Probleme. Folglich ergaben sich stärkere Zusammenhänge zwischen „brooding rumination“ und Suizidalität.

Unterdrückung von Gedanken: Die bewusste Unterdrückung von unerwünschten Gedanken ist ein kognitiver Schutzmechanismus des Menschen, der paradoxerweise jedoch gleichzeitig das Auftreten unerwünschter Gedanken fördert (Wenzlaff & Wegner, 2000). Die Unterdrückung unerwünschter Gedanken wird außerdem mit der Entstehung und Aufrechterhaltung affektiver Störungen in Verbindung gebracht. Studien zufolge ist die Unterdrückung unerwünschter Gedanken deutlich mit dem Auftreten von Suizidgedanken assoziiert, unabhängig davon, wie depressiv die Untersuchungsteilnehmer zuvor waren (Pettit et al., 2009). Die Unterdrückung suizidaler Gedanken kann demnach sowohl für sich betrachtet, sicherlich aber auch im Zusammenhang mit Depressionen dazu beitragen, dass Suizidgedanken über die Zeit aufrechterhalten bleiben. Insbesondere die Tendenz, unerwünschte Gedanken zu unterdrücken, um schlechte Gefühle zu vermeiden („to get rid of bad feelings“), war mit erhöhtem nicht-suizidalen, selbstverletzenden Verhalten (NSSI) und verstärkten Suizidgedanken assoziiert (Najmi, Wegner & Nock, 2007).

Problemlösungs- und Coping-Strategien: Studien, in denen Personen mit und ohne Suizidversuch hinsichtlich ihrer Problemlösungsfähigkeit verglichen wurden, zeigen, dass die Fähigkeit, mit Problemen umzugehen, bei Personen mit suizidaler Vergangenheit tatsächlich geringer ausgeprägt ist als bei Personen ohne Suizidversuch (Pollock & Williams, 2004). Es bestanden dabei keine deutlichen Unterschiede hinsichtlich der Art und Weise der Problemlösung (aktives vs. passives Herangehen an Probleme). Da die Studien dazu überwiegend auf Querschnittsdaten beruhen, ist es jedoch schwierig, eine Kausalitätsrichtung für den Zusammenhang zu bestimmen. In einer umfangreicheren Literaturanalyse werfen Speckens und Hawton (2005) außerdem die Frage auf, inwiefern die Zusammenhänge zwischen Problemlösungsfähigkeit und Suizidalität überhaupt als substanziell betrachtet werden können, da diese nach der Kontrolle des Depressionsgrades bzw. des Grades an Hoffnungslosigkeit nur noch schwach auftraten. Speckens und Hawton (2005) stellen daher zur Diskussion, ob nicht vielmehr Depressionen Defizite bei der Problemlösungsfähigkeit erklären können.

Implizite Assoziationen: Aktuelle Forschungsbefunde belegen anhand automatischer Assoziationen zwischen todesbzw. suizidbezogenen Begriffen und der eigenen Person, dass die Stärke impliziter Kognitionen bei Personen mit Suizidversuch stärker als bei Personen ohne Suizidversuch ausgeprägt sind (Nock et al., 2010). Beide Versuchsgruppen befanden sich in psychiatrischer Behandlung. Die Studie zeigt, dass implizite Assoziationen zwischen der eigenen Person und todesbzw. suizidbezogenen Begriffen mit einem sechsfach erhöhten Risiko für spätere Suizidversuche einhergehen und dass die automatischen Kognitionen Suizidalität besser vorhersagen können als andere bekannte Risikofaktoren (z. B. Depression, Geschichte von Suizidversuchen). Die Befunde unterstreichen den Stellenwert impliziter kognitiver Strukturen, im Rahmen der vorliegenden Untersuchung werden diese allerdings nicht näher berücksichtigt.

Verzerrte Aufmerksamkeit: Methodisch ähnlich wie der implizite Assoziationstest zeigen Cha, Najmi, Park, Finn und Nock (2010) anhand eines Stroop-Tests, dass Personen mit Suizidversuch eine größere Aufmerksamkeit für suizidale Stimuli (im Vergleich zu neutralen Stimuli) aufweisen. [5] Je kürzer der Suizidversuch zurücklag, umso deutlicher fiel der Befund aus. Anhand der verzerrten Aufmerksamkeit gegenüber suizidbezogenen Stimuli ließ sich die Wahrscheinlichkeit eines Suizidversuches innerhalb von sechs Monaten besser vorhersagen als mithilfe anderer bekannter Risikofaktoren. Die Befunde, die auf dem impliziten Assoziationstest oder dem Stroop-Test basieren, erlauben allerdings keine Aussagen über die Kausalitätsrichtung der Beobachtungen.

Gründe zum Leben: Plausibel sind die Befunde, dass Personen mit nur wenigen Gründen zu leben („reasons for living“; Linehan, Goodstein, Nielsen & Chiles, 1983) ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken und Suizidversuche haben. Brown, Steer, Henriques und Beck (2005) stellen fest, dass bei Patienten in psychiatrischer Behandlung der Differenzenindex aus dem Wunsch zu sterben und dem Wunsch zu leben selbst dann ein sehr guter Prädiktor für tatsächliche spätere Suizide ist, wenn andere Risikofaktoren für Suizide wie z. B. Depressionen statistisch kontrolliert werden. Der Index stand dagegen in keinem Zusammenhang mit anderen natürlichen Todesursachen im untersuchten Sample. Man kann daher die Gründe zum Leben als kognitive Vorstellungen und Erwartungen mit Bezug zum eigenen Leben auffassen, die die Rolle des Antagonisten zur Suizidalität ausfüllen (Linehan et al., 1983, S. 277).

Johnson, Gooding und Tarrier (2008, S. 65) schlagen ein kognitives Prozessmodell im Zusammenhang mit Suizidalität vor, das sich auf kognitiv relevante Prozesse und Risikofaktoren fokussiert. Das Modell beruht auf drei zentralen Elementen: eine negativ verzerrte Informationsverarbeitung im Kontext von Suizidalität, das Vorhandensein suizidbezogener kognitiver Schemata, also gefestigter kognitiver Strukturen, und ein Bewertungssystem für neue Umweltinformationen (Johnson et al., 2008, S. 64). Eine negativ verzerrte Informationsverarbeitung kann auch zur Aufrechterhaltung negativer emotionaler Zustände beitragen. Beispiele für eine negativ verzerrte Informationsverarbeitung können unter anderem Fehlattributionen, Fehlwahrnehmungen von Gefahren oder eine selektive Aufmerksamkeit sein (Johnson et al., 2008, S. 64). Die Auswirkungen dieser Verzerrungen bei der Informationsverarbeitung können die Erinnerung oder die Verfügbarkeit suizidbezogener Informationen tangieren (Williams, Barnhofer, Crane & Duggan, 2006). Williams, Barnhofer, Crane und Duggan (2006, S. 175) greifen beispielsweise die bei Depressionen häufig beobachtete Tendenz zur Übergeneralisierung heraus und betonen die Parallele zu kognitiven Verzerrungen. Dadurch werden wiederum die Bewertungen von Umweltstimuli beeinflusst und die Herausbildung suizidbezogener, kognitiver Schemata gefördert. In der Modellvorstellung von Johnson, Gooding und Tarrier (2008) sind Suizidgedanken das Resultat der Aktivierung suizidbezogener kognitiver Schemata, die individuell verschieden stark ausgeprägt sein können. Dem Modell liegt die Vorstellung zugrunde, dass stärker ausgeprägte, suizidbezogene kognitive Schemata mit höherer Wahrscheinlichkeit andere kognitive Schemata bei der Informationsverarbeitung überlagern und damit das individuelle Risiko für Suizidalität erhöhen (Johnson et al., 2008, S. 65). Außerdem können intensive Emotionen und affektive Zustände dazu beitragen, dass ein suizidbezogenes Schema zu einem späteren Zeitpunkt leichter aktiviert wird (Johnson et al., 2008, S. 65), was letztlich systematisch die Bewertung von Umweltinformationen beeinflussen kann. Die Umweltbewertung beruht auf der Aufmerksamkeit für Umweltinformationen, auf deren Interpretation und daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen. Dementsprechend sind bei der Bewertung von Informationen aus der Umwelt sowohl Einstellungen als auch Normvorstellungen von entscheidender Bedeutung. Die Bewertung von Umweltinformationen kann wiederum auf die Gegenwart, die Vergangenheit oder die Zukunft gerichtet sein. So können Bewertungen der Umwelt in der Gegenwart durch negative Gedanken beeinflusst sein, die beispielsweise im Zusammenhang mit Depressionen aufkommen. Die Bewertung der Vergangenheit kann durch selektive Aufmerksamkeit im Zusammenhang mit Depressionen negativ verzerrt sein ebenso wie die Erwartungen, die an die Zukunft gestellt werden. Die individuelle Problemlösungsfähigkeit oder das soziale Umfeld sind eng verbunden mit den Bewertungen der Zukunft, da beide Faktoren negativen kognitiven Verengungen entgegenwirken können. Speziell aus negativen Zukunftserwartungen ergibt sich oftmals die Hoffnungslosigkeit suizidaler Personen, die innerhalb der Ätiologie von Suizidalität als wichtiger Risikofaktor erkannt wurde. Die Bewertungen können sich ebenso auf die eigene Person beziehen und schließen dann im Kontext von Suizidalität beispielsweise geringes Selbstbewusstsein, negative Selbstwahrnehmungen und negative Bewertungen der eigenen Fähigkeiten ein. Diese Bewertungen der eigenen Person können wiederum dazu beitragen, dass die Suizidalität aufrechterhalten wird oder sogar zunimmt. Die bisherigen Überlegungen sind in Abbildung 5 zusammengefasst.

Abbildung 5. Kognitions- und Informationsverarbeitungsmodell von Suizidalität

O'Connor und Nock (2014, S. 35) betonen die große Bedeutung der Implementierung psychologischer Faktoren im Rahmen groß angelegter Studien zur Suizidalität, die breite Bevölkerungsschichten einschließen und nicht vor allem auf junge Erwachsene fokussieren. Dabei wird auch die Rolle der Medien herausgehoben, die ein wichtiger Risikofaktor für Suizidalität sind, was sich letztlich in den Richtlinien zur Suizidberichterstattung widerspiegelt. Bis heute sind bei Weitem noch nicht alle Mechanismen im Zusammenhang mit Suizidalität und Medien auf einer breiten, bevölkerungsrepräsentativen Basis erforscht. Die verschiedenen Modellvorstellungen von Suizidalität haben gemeinsam, dass die individuelle Erfahrung von Lebensereignissen und Stressoren aus der Umwelt durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird, wobei der soziale Kontext in allen Modellen eine wichtige Rolle spielt. Die einzelnen Modelle erfuhren bislang unterschiedliche empirische Bestätigung (vgl. Christensen, Batterham, Soubelet und Mackinnon [2013] für das interpersonale Suizidmodell nach Joiner, van Orden, Witte und Rudd [2009]), obwohl die vorgestellten Modelle an sich sparsam sind und von ihnen empirisch überprüfbare Hypothesen abgeleitet werden können (Rudd, Trotter, David R. M. & Williams, 2009, S. 164). Offen ist in der schematischen Abbildung 5 speziell die Rolle von Depressionen, die bei suizidalen Personen oftmals gleichzeitig auftreten und die neben affektiven Auswirkungen auch die Informationsverarbeitung beeinflussen können. Die Krankheit Depression steht daher im Fokus des folgenden Abschnitts.

  • [1] Eine wesentlich umfangreichere Übersicht über Risikofaktoren von Suizidalität findet sich bei Wolfersdorf (2008b, S. 24) und auch bei van Orden et al. (2010, S. 578–579).
  • [2] Die wahrgenommene Verhaltenskontrolle entspricht eher dem wahrgenommenen Grad der Schwierigkeit, ein Verhalten auszuführen, während sich Selbstwirksamkeit auf das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten bezieht, dieses trotz widriger Umstände ausführen zu können (Rossmann, 2011, S. 88).
  • [3] Der Aspekt der Gewohnheit spielt sicherlich eine bedeutsamere Rolle zur Erklärung von selbstverletzenden Verhaltensweisen („deliberate self-harm“ [DSH] oder „deliberate self-injury“ [DSI]).
  • [4] Cavanagh, Carson, Sharpe und Lawrie (2003, S. 399) schätzen das gemeinsame Auftreten von psychischen Störungen und Suizidalität auf 91%, wobei Depressionen unter den psychischen Störungen in den untersuchten Arbeiten am häufigsten vorkommen.
  • [5] Bei dem Test werden unterschiedliche Gruppen von Begriffen (suizidbezogen, negativ, neutral) in verschiedenen Farben präsentiert. Die Aufgabe an die Teilnehmer der Untersuchung lautet, jeweils die Farbe der Wörter mit einem Tastendruck anzugeben. Eine erhöhte Aufmerksamkeit für eine bestimmte Wortgruppe soll entsprechend der Testlogik dazu führen, dass die Aufmerksamkeit für die Farbzuordnung geringer ist und die Aufgabe entsprechend langsamer gelöst wird.
 
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