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1.5.2 Selbstgefährdung

Die Selbstgefährdung stellt sowohl bei der zivil-/betreuungsrechtlichen als auch bei der öffentlich-rechtlichen Zwangseinweisung eine zentrale Unterbringungsvoraussetzung dar. Dabei kann die Selbstgefährdung entweder in Form von Suizidalität oder in einer erheblichen gesundheitlichen Selbstschädigung bestehen. (Dodegge und Zimmermann 2011, S. 214; Brinckmann und Gräbsch 2013, S. 10).

Zudem darf die Unterbringung nur solange andauern, wie die Gefahr andauert; d.h. auch wenn im Gerichtsbeschluss eine Dauer von 6 Wochen angegeben wurde, ist der Betroffene zu entlassen, sobald die Gefahr nicht mehr vorliegt (Lamberz 2013, S. 112).

Allerdings ist dem Gesetzestext nicht zu entnehmen, welche Kriterien vorliegen müssen, damit ein Verhalten im Sinne des Gesetzes als so selbstgefährdend angesehen wird, dass es eine Zwangseinweisung bzw. das Festhalten auf einer geschlossenen psychiatrischen Station rechtfertigt. Fest steht aber, dass ein einfacher Schluss vom diagnostizierten Krankheitsbild auf die Gefährdung unzulässig ist. (Dodegge und Zimmermann 2011, S. 214; Brinckmann und Gräbsch 2013, S. 10).

Folglich stellt sich die Frage, wo in der Praxis hinsichtlich der Selbstgefährdung die Grenze zur Unterbringungsbedürftigkeit zu ziehen ist. Hierauf wird in den folgenden beiden Unterkapiteln näher eingegangen. „[D]a die Voraussetzungen bei der Eigengefährdung [im PsychKG und im BGB] nahezu identisch sind“ (Lamberz 2013, S. 122), beziehen sich die nun folgenden Ausführungen zur Suizidalität und zur erheblichen gesundheitlichen Selbstschädigung gleichermaßen auf beide Unterbringungsarten; auf diesbezügliche Ausnahmen wird explizit hingewiesen.

1.5.2.1 Suizidalität

In Deutschland liegt die Suizidrate, d.h. die Anzahl der Suizide pro 100.000 Einwohner, bei 13,5. Insgesamt sterben hierzulande jährlich mehr als 11.000 Menschen durch eine absichtliche Selbsttötung. Dabei wird die Anzahl der Suizidversuche auf das 10-fache geschätzt. (Misek-Schneider 2013, S. 215217). Darüber hinaus wird von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen, da nicht jeder Suizid bzw. Suizidversuch als solcher erkannt wird, zumal selbst eindeutige Suizidversuche nicht meldepflichtig sind (Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011, S. 38-39, 45-46).

Im Folgenden wird erläutert, wie im Unterbringungsrecht mit Suizidalität umgegangen wird und wie das Suizidrisiko abgeschätzt werden kann.

Um eine Unterbringung zu rechtfertigen, muss die Suizidgefahr ernst und konkret sein und unmittelbar bevorstehen. Dabei muss der Gefahreneintritt wahrscheinlich sein, reine Befürchtungen oder die theoretische Möglichkeit reichen nicht aus. In der Praxis erweist sich die Feststellung der Gefährdung als sehr schwierig, da im Falle der Suizidgefahr ein künftiges Verhalten zu prognostizieren ist, nämlich ob sich der Betroffene ohne die Zwangseinweisung suizidieren würde oder nicht. (Lamberz 2013, S. 112; Brinckmann und Gräbsch 2013, S. 10; Marschner 2014b, S. 345-346).

Wenn jemand während eines Suizidversuchs aufgefunden wird, liegt eine gegenwärtige Gefahr unzweifelhaft vor, allerdings muss diese Gefahr fortdauern, um eine Unterbringung zu rechtfertigen, denn die Unterbringung darf nur solange andauern, wie die Gefahr besteht. Bei der Beurteilung, ob die Gefahr weiterhin bestehen wird, wird häufig der unzulässige Schluss gezogen, dass ein kürzlich erfolgter Suizidversuch automatisch mit einer fortwährenden Gefährdung verbunden ist. Dagegen muss die Prognose bezüglich der Suizidgefahr einzelfallbezogen erfolgen und sich auf konkrete sowie objektive Anhaltspunkte beziehen. (Lamberz 2013, S. 69, 112-113). Objektive, konkrete Anhaltspunkte für Suizidalität sind zum Beispiel „suizidale Gedanken, Todeswünsche, Suiziddrohungen und insbesondere frühere Suizidversuche [...] darüber hinaus die Zugehörigkeit zu Risikogruppen, die Krisenanfälligkeit, die suizidale Entwicklung und insbesondere das präsuizidale Syndrom“ (Marschner 2014b, S. 346). In der Praxis führen z.B. zum Suizid auffordernde akustische Halluzinationen, Depressivität, Verfolgungsideen, Hoffnungslosigkeit und Selbstentwertung häufig zu einer Bejahung der Suizidgefahr. Die Feststellung, inwiefern eine akute Suizidalität weiterhin vorliegen wird, bleibt aber sehr schwierig. Die letztendliche Entscheidung, ob die Unterbringungskriterien erfüllt sind, trifft der Betreuungsrichter. Für die Einschätzung der Suizidgefahr zieht er allerdings eine fachärztliche Prognose hinzu, die zwar auf der einen Seite eine wesentliche Entscheidungshilfe liefert, aber auf der anderen Seite auch kritisch überprüft werden muss. Dennoch muss beachtet werden, dass es sich um eine Prognose über die zukünftige Suizidgefahr handelt und diese im Vorfeld nie eindeutig vorhergesagt werden kann. (Lamberz 2013, S. 114-115).

Wenn lediglich eine Befürchtung vorliegt, ohne dass bereits eine Gefährdung eingetreten ist, also wenn noch kein Suizidversuch unternommen wurde, ist es noch schwieriger, eine Gefahrenprognose zu treffen, die eine Unterbringung rechtfertigt. Hier reichen erst recht keine reinen Befürchtungen aus, sondern es müssen konkrete Anzeichen vorliegen, dass eine ernste Selbstgefährdung unmittelbar bevorsteht. (Lamberz 2013, S. 71, 114). Dabei rechtfertigt eine latente Suizidalität keine Unterbringung, ebenso wenig reichen reine Suizidgedanken ohne konkrete Hinweise auf ernst gemeinte Suizidpläne aus. Auch selbstschädigendes Verhalten wie z.B. das Anritzen der Pulsadern, welches zu keiner ernsthaften Gefahr geführt hat, lässt keinen automatischen Schluss auf einen ernstgemeinten Suizidversuch zu und ist daher nicht ohne Weiteres als Unterbringungsgrund ausreichend. (Lamberz 2013, S. 67-68, 115).

Ferner muss nach einem Suizidversuch bzw. bei konkreten Suizidplänen im Hinblick auf eine Zwangseinweisung überprüft werden, ob es sich um eine krankheitsbedingte Suizidalität oder um eine im Zustand freier Willensbildung frei verantwortlich getroffene Entscheidung für einen Freitod, also einen sogenannten Bilanzsuizid, handelt. Die Möglichkeit eines Bilanzsuizides steht nämlich jedem zur freien Willensbestimmung Fähigen offen und darf vom Staat nicht verhindert werden. In der Praxis ist es allerdings schwierig abzugrenzen, ob hinter einem Suizidversuch eine in freier Selbstbestimmung getroffene Entscheidung steckt, oder ob es aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen bzw. seelischen Behinderung zum Suizidversuch gekommen ist. (Lamberz 2013, S. 74-75, 115-116; Marschner 2014b, S. 346).

Nach Mittmeyer und Filipp (1997) spricht es für einen Bilanzsuizid, wenn Suizidenten den Suizid sehr bedacht angehen, was mit einer entsprechend langen Vorbereitungszeit verbunden ist. Dabei arrangieren sie das Suizidmittel und die Umgebung, indem sie meist eine weiche, aber in jedem Fall todsichere Suizidmethode auswählen und Vorbereitungen treffen, um zu verhindern, frühzeitig aufgefunden und gerettet zu werden. Ferner sind bei frei verantwortlich begangenen Suiziden häufig Abschiedsbriefe vorhanden. Gegen einen Suizid im Zustand freier Willensbestimmung spricht, wenn die Methode und der Ort je nach Verfügbarkeit zufällig ausgesucht werden, wobei es sich meist um harte Methoden handelt. Auch spricht es gegen einen Bilanzsuizid, wenn die Entschlusszeit sehr kurz ist, kein Abschiedsbrief vorhanden ist und keine Vorkehrungen gegen eine frühzeitige Entdeckung und Rettung getroffen worden sind. (Mittmeyer und Filipp 1997, S. 111).

Allerdings wird die Existenz von Bilanzsuiziden nicht einheitlich anerkannt; so sind einige Ärzte zum Beispiel der Ansicht, „dass wer sich umbringen wolle, nicht gesund sein könne“ (Lamberz 2013, S. 116), aber ein Suizidversuch darf nicht automatisch auf eine psychische Erkrankung zurückgeführt werden. Auch ist es möglich, dass sich ein Mensch mit einer psychischen Erkrankung im Zustand freier Willensbestimmung für einen Bilanzsuizid entschließt. Daraus folgt, dass die Motive stets einzelfallbezogen untersucht werden müssen. Handelt es sich wirklich um einen Bilanzsuizid, so ist das Recht dieser Person auf eine selbstbestimmte Beendigung ihres Lebens zu respektieren, und der Staat hat kein Recht, sie davon abzuhalten. Nur wenn die Suizidgefahr aufgrund der psychischen Krankheit oder Behinderung besteht, darf untergebracht werden. (Lamberz 2013, S. 74-75, 116117; Marschner 2014b, S. 346; Dodegge und Zimmermann 2011, S. 216-217).

Im Folgenden werden Möglichkeiten zur Abschätzung des Suizidrisikos vorgestellt.

Es gibt zwei Modelle, die wichtige Hinweise für die Abschätzung des Suizidrisikos liefern können (Misek-Schneider 2013, S. 222; Sonneck et al. 2012, S. 160).

Nach Pöldinger (1968) läuft eine suizidale Entwicklung in mehreren Stadien ab. In der ersten Phase wird der Suizid als Möglichkeit zur Beendigung der Probleme in Erwägung gezogen. Die zweite Phase ist durch Ambivalenz gekennzeichnet: Der Betroffene ist hinund hergerissen zwischen Weiterleben und Suizid. Hier erfolgen häufig Suizidankündigungen, aber es wird auch nach professioneller Hilfe gesucht. Im letzten Stadium steht der Entschluss zum Suizid fest. Die Person wirkt nach außen gefestigt und innerlich ruhig, sodass die Suizidgefahr von Außenstehenden leicht verkannt wird. (Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011, S. 68-69; Misek-Schneider 2013, S. 220-221).

Ringel (1953) beschreibt mit dem präsuizidalen Syndrom die intrapsychischen Abläufe eines suizidalen Menschen, welche durch drei Faktoren gekennzeichnet sind: Zum einen kommt es zu einer Einengung des Betroffenen hinsichtlich wahrgenommener Handlungsmöglichkeiten, Affektivität, Wertewelt und zwischenmenschlicher Beziehungen. Zum anderen stauen sich Aggressionen im Betroffenen auf, die er gegen sich selbst richtet. Darüber hinaus drängen sich ihm Suizidgedanken und konkrete Phantasien über den Ablauf des Suizids auf (Sonneck et al. 2012, S. 177-178; Misek-Schneider 2013, S. 221-222).

Ferner hat Pöldinger (1982) einen Fragenkatalog zur Abschätzung des Suizidrisikos entwickelt, der aus 16 Fragen besteht, auf die der Betroffene mit ja oder nein Antworten kann. Je mehr von den ersten 11 Fragen mit ja und je mehr von den Fragen 12-16 mit nein beantwortet werden, desto höher ist das Suizidrisiko. Auch in aktueller Literatur wird sich nach wie vor auf Pöldingers Fragenkatalog bezogen (Flüchter et al. 2012, S. 473; Eink und Haltenhof 2009, S. 60; Wolfersdorf 2000, S. 127).

Im Unterschied zu Pöldingers Version, die ausschließlich aus geschlossenen Fragen besteht und somit aufseiten des Betroffenen nur ja/nein-Antworten ermöglicht, entsprechen die unten aufgeführten Fragen zwar sinngemäß denen von Pöldinger, sind jedoch offener gestaltet, um eine tiefer gehende und detailliertere Exploration zu ermöglichen. Der Fragenkatalog zielt darauf ab, einen quantitativen Überblick über das Verhältnis von Ja/Nein Antworten zu erhalten, um so eine Einschätzung des Suizidrisikos vornehmen zu können. Allerdings lässt sich aus Sicht der Verfasserin auch der Antwort auf eine offene Frage entnehmen, ob es sich dabei um eine bejahende oder verneinende Antwort im Sinne des ursprünglichen Fragenkatalogs handelt. Dabei soll der Fragenkatalog als Erinnerungsstütze fungieren, ohne beim Betroffenen den Eindruck eines starren Durchgehens und Abhakens von Fragen zu erwecken (Misek-Schneider 2013, S. 222).

1. In Ihrer Situation würden viele Menschen daran denken, sich das Leben zu nehmen. Wie ist das bei Ihnen?

2. Wie häufig haben Sie Suizidgedanken?

3. Drängen sich die Suizidgedanken auch manchmal auf, obwohl sie das eigentlich gar nicht wollen?

4. Haben Sie auch schon darüber nachgedacht, wie Sie sich töten würden?

(wenn ja): Was haben Sie sich genau überlegt?

5. Inwiefern haben Sie diesbezüglich Vorbereitungen getroffen?

6. Wer weiß von Ihren Suizidgedanken?

7. Haben Sie früher schonmal versucht, sich das Leben zu nehmen?

8. Ist von Ihren Angehörigen oder Freunden jemand durch Suizid gestorben?

9. Wie viel Hoffnung haben Sie noch? (wenn > 0 Was lässt Sie hoffen?)

10. Was für Gedanken gehen Ihnen so durch den Kopf ? Können Sie auch noch über andere Dinge nachdenken, oder überschatten Ihre Probleme alles andere?

11. Ist der Kontakt zu Familie und Freunden in letzter Zeit weniger geworden?

12. Inwiefern können Sie noch Interesse aufbringen für Hobbys, Beruf oder das, was sich so in Ihrer Umgebung ereignet?

13. Mit wem können Sie offen über Ihre Probleme sprechen?

14. Wie sieht Ihre Wohnsituation aus? Wohnen Sie alleine/mit jemandem zusammen?

15. Welche Verpflichtungen haben Sie, sowohl privat als auch beruflich?

16. Welche Rolle spielt Religion in Ihrem Leben?

(eigene Formulierung in Anlehnung an Pöldinger 1982, zitiert nach Finzen 1997, S. 57)

Zur Einschätzung des Suizidrisikos ist die Suizidalität des Betroffenen konkret anzusprechen. Die Befürchtung, jemanden durch direkte Ansprache überhaupt erst auf Suizidgedanken zu bringen, trifft nicht zu. (Teismann und Dorrmann 2013, S. 303; Eink und Haltenhof 2009, S. 65, 102-103). Eine offene und direkte Kommunikation über Suizidalität dient nicht nur der Risikoabschätzung, sondern stellt für den Betroffenen eine Entlastung dar, da er seine Suizidgedanken endlich einmal aussprechen kann (Flüchter et al. 2012, S. 471; Eink und Haltenhof 2009, S. 11, 64-65, 83).

Ein sehr hohes Suizidrisiko besteht, wenn die Exploration ergeben hat, dass bei dem Betroffenen „[r]egelmäßige, intensive und andauernde Suizidgedanken, [eine] spezifische Planung, [sowie] eingeschränkte Selbstkontrolle, bedeutsame Symptombelastung, viele Risikofaktoren und keine protektiven Faktoren“ (Teismann und Dorrmann 2013, S. 305) vorliegen. Als Risikofaktoren gelten dabei Hoffnungslosigkeit, die Überzeugung, die Situation nicht länger ertragen zu können, Impulsivität, soziale Isolation sowie eine fehlende Angst vor physischen Schmerzen und dem Tod. Wenn der Betroffene dagegen Gründe zum Weiterleben benennt, die Hoffnung noch nicht aufgegeben hat, über Problemlösefertigkeiten verfügt, sozial gut eingebunden und empfänglich für Hilfe ist, aktiv einer religiösen Gemeinschaft angehört und Angst vor dem Tod hat, handelt es sich hierbei um protektive Faktoren. (Teismann und Dorrmann 2013, S. 301-302, 305).

In diesem Abschnitt wurden lediglich Möglichkeiten zur Abschätzung des Suizidrisikos thematisiert. Für den weiteren Umgang mit Suizidalität im Rahmen einer Krisenintervention gibt es noch spezielle Konzepte und Gesprächstechniken, auf die hier nicht weiter eingegangen werden kann (vgl.z.B. Dorrmann 2009, Sonneck et al. 2012).

 
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